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Les Troubles de la Statique Pelvienne : quel bilan d’Imagerie ?

Jean-François Lapray


L’examen clinique est généralement satisfaisant pour l’appréciation des prolapsus de la vessie et de l’utérus. Il est nettement plus limité et souvent incomplet pour l’examen des colpocèles postérieures, en particulier pour les élytrocèles et la pathologie ano-rectale spécifique. On peut par exemple estimer que la moitié des élytrocèles sont méconnues par l’examen clinique. Or la présence d’une pathologie ou d’un prolapsus méconnus et/ou sous-estimés par l’examen clinique peuvent conduire à une modification de l’abord chirurgical.
Les stadifications cliniques sont une aide à la standardisation des diagnostics, mais sont moins utiles pour la sélection et la stratégie chirurgicales car elles ne concernent pas directement l’anatomie chirurgicale.
Les résultats actuels, où certes interviennent de nombreux facteurs, plaident pour une
amélioration et une meilleure connaissance de cette pathologie, incluant sa prévention et son traitement : sur 300 000 – 400 000 femmes américaines opérées d’un trouble de la statique pelvienne, environ un tiers sont des réinterventions.
En outre, doivent se peser le risque médico-légal d’intervention sur un étage non
symptomatique pour les partisans d’un traitement chirurgical global systématique et pour
d’autres les conséquences d’une chirurgie a minima éventuellement incompléte ou inadaptée, fondée sur le seul examen clinique.
L’apport souhaité de l’imagerie est donc de compléter l’examen clinique et les autres examens paracliniques pour optimiser la décision thérapeutique et la stratégie chirurgicale.

1°) Quels critères pour l’ imagerie ?
L’imagerie des prolapsus a réalisé de grands progrès depuis une quinzaine d’années grâce à des examens qui reflètent bien la conception actuelle de l’approche globale et non plus segmentaire des 4 compartiments du pelvi-périnée. Deux examens répondent aux deux principes, d’ailleurs liés, qui doivent guider l’imagerie dynamique des prolapsus des quatre étages du pelvi-périnée.
Les deux principes sont d’une part la prise en compte de la compétition entre les différents prolapsus (prolapsus masqué par un prolapsus dominant, en compétition défavorable, et parfois révélé secondairement après la chirurgie) qui doit donc faire alterner la réplétion et la vidange complète des organes creux dans un ordre précis. D’autre part la qualité de la poussée abdominale (qui est à son acmé pendant la défécation).
Le premier examen utilise les rayons X et correspond à la colpocystodéfécographie (CCD) qui est l’extension à l’étage antérieur (urologique) et supérieur (péritonéal) de l’ancienne défécographie. Le deuxième est l’IRM dynamique (IRMd), qui a bénéficié de l’évolution de la CCD et qui permet avec des séquences de coupes rapides de réaliser un examen sensiblement comparable à la CCD avec bien sûr ses avantages et ses inconvénients.

2°) Quels examens ?
L’échographie dynamique permet, surtout par voie périnéale et introïtale, l’appréciation des prolapsus (cystoptose et mobilité cervico-urétrale, hystéroptose, entérocèle, rectocèle). Elle reste cependant nettement plus limitée pour l’étude précise des colpocèles postérieures et surtout de la pathologie ano-rectale que la colpocystodéfécographie ou que l’IRM dynamique.
L’échographie endo-anale est l’examen morphologique de première intention du sphincter
anal.
L’échographie introïtale et endovaginale est utile pour apprécier certaines complications des bandelettes sous-urétrales et des prothèses.
Pour l’appréciation morphologique du pelvis et du résidu post-mictionnel, l’échographie reste l’examen de première intention. L’échographie pelvienne et endovaginale doit être
systématique, en l’absence d’IRM, dans le bilan pré-opératoire d’un prolapsus : recherche
d’une lésion ovarienne ou d’un cancer de l’endomètre (dont l’obésité est un facteur de risque chez la femme ménopausée), appréciation du volume utérin chez la femme jeune.
La colpocystodéfécographie (CCD) comporte en position assise, après une opacification de l’intestin grêle, de la vessie, du vagin et du rectum, une cystographie puis une défécographie.
Cette dernière fournit l’approche de référence, morphologique et fonctionnelle, de la
pathologie anorectale L’irradiation n’est pas négligeable.
L’IRM dynamique (IRMd) est pratiquée avec des protocoles variables. Elle est effectuée du fait des installations existantes en décubitus, ce qui parait justifier le témoignage d’une
poussée efficace qui est fournie par la défécation pendant l’examen (déféco-IRM). Ceci au risque d’une vidange rectale incomplète ou impossible en décubitus qui rend plus aléatoires les résultats que la CCD. Elle permet bien sûr une vision morphologique des organes pelviens.

3°) Colpocystodéfécographie ou IRM dynamique ?
Chacun de ces deux examens possède ses avantages et ses inconvénients.
La CCD a comme inconvénient :
• un examen plus long (durée 45 - 60 mn) et la nécessité d’une opacification barytée du
vagin, du rectum et de l’intestin grêle ainsi qu’un sondage vésical
• l’absence de visualisation de l’utérus et des tissus mous (mais l’empreinte du col
utérin est souvent visible)
• le risque de méconnaitre une élytrocèle étroite
• une exposition aux RX
Ses avantages restent :
• une défécation pratiquement toujours assurée alors que la défécation en décubitus en
IRMd est parfois impossible annulant le bénéfice de l’examen. Elle permet en outre
une vision précise de la morphologie et de la dynamique cervico-urétrale.
• La référence pour l’imagerie de la pathologie anorectale (position assise, pâte proche
de la consistance des selles) en particulier dans la recherche et dans l’analyse précise
de l’extension d’un prolapsus rectal, dans
L’ IRMd a comme inconvénient :
• Sa réalisation en décubitus (parfois impossibilité de défécation) et la nécessité d’une
opacification vaginale et rectale
• Une minoration de l’importance des prolapsus (décubitus)
• L’absence d’étude du col vésical et de l’urètre en miction
• L’ imprécision de l’étude de la pathologie ano-rectale (gel fluide intra-rectal) :
intussuception, vidange des rectocèles, anisme, etc...
Ses avantages sont :
• Un contraste vésical spontané
• Un examen rapide (20 - 30mn)
• Une étude morphologique pelvienne simultanée qui montre les tissus mous et les
moyens de soutien
• Une étude possible dans les 3 plans de l’espace
• L’absence d’irradiation
Contraintes
L’examen d’imagerie des prolapsus est :
• patient - dépendant (coopération, incapacité mentale ou physique de pousser) en particulier
en IRMd
• opérateur - dépendant (et nécessite une expérience)
- explications et mise en confiance de la patiente
- examen clinique rapide (touchers pelviens) avec contrôle d’une poussée efficace
avant l’examen
- réserve sur les résultats et l’interprétation d’un examen avec un prolapsus non vidé
(vessie, rectum) ou non refoulé (utérus, entérocèle) devant être considéré comme dominant avec le risque de méconnaitre un autre prolapsus et en particulier une élytrocèle.

4°) Les indications
Si l’indication de l’imagerie dans les prolapsus semble formelle lorsque la patiente a déjà été opérée ou que l’examen clinique est manifestement insuffisant (vagin étroit, coopération médiocre, etc...), les indications du type d’examen d’imagerie (CCD ou IRMd) restent largement fonction des écoles et des disponibilités locales.
L’imagerie nous parait indispensable aussi dans la recherche d’une corrélation entre le trouble fonctionnel et le prolapsus (intussuception etc…) ou lorsque les troubles fonctionnels sont importants contrastant avec un prolapsus modeste à l’examen clinique.
Lorsqu’une pathologie spécifiquement ano-rectale est recherchée, la CCD radiologique est souvent préférée d’emblée. A l’inverse dans un bilan général de prolapsus l’IRMd peut être proposée en première intention. Une défécographie radiologique peut toujours compléter secondairement une IRMd dont le résultat est mal corrélé avec une pathologie ano-rectale fortement suspectée par la clinique.
L’examen clinique et l’imagerie sont souvent mis en opposition : l’examen clinique et
l’imagerie doivent se potentialiser et non se remplacer ou s’opposer, l’un corrigeant les
insuffisances de l’autre. La pratique courante nous apprend que l’examen clinique du
prolapsus peut être difficile, parfois variable, même en fonction de l’heure de l’examen. Il
nous semble qu’au moment de la décision thérapeutique, la stadification finale du prolapsus doit intégrer pour chaque compartiment le stade le plus élevé, qu’il ait été détecté par la clinique ou l’imagerie.
L’imagerie ne nous paraît jamais inutile quand elle est effectuée avec rigueur, s’il existe des symptomes, et lorsque se discute une indication chirurgicale. En particulier si elle permet d’éviter une chirurgie disproportionnée, incomplète ou inadaptée.

2012